Requisição | Rox Radiologia

Dados do Paciente

Nome:

Sexo: M F

Data Nasc.:

Idade:

Tel:

Convênio:

Nº Carteirinha:

Dr.(a):

CRO:

Endereço:

TEL (Dentista):

E-mail:

Observações:

Radiografias Intrabucais

Periapicais

Levantamento Periapical (arcos dentários) Periapicais dos dentes assinalados

Região:

Técnica de Localização

Dente Incluso Área Patológica

Interproximais

Molares: D E

Pré-Molares: D E

Oclusais

Maxila Maxilar Total Mandíbula Mandíbula Total

Parcial:

Radiografias Extrabucais & Documentações

Panorâmica com Laudo Panorâmica sem Laudo (entrega no ato)

Telerradiografia Lateral Frontal Axial

Mandíbula

Lateral e Corpo de Mandíbula: D E

Lateral ângulo e Ramo Mandibular: D E

P. A. Seio Maxilar P. A. Seio Frontal P. A. Ramo - Mandíbula Mão e Punho (Idade óssea) Panorâmica especial p/ ATM Panorâmica com traçado p/ Implante

Documentações

Documentação Ortodôntica Básica Ecológica (somente digital)

Panorâmica com laudo, telerradiografia lateral com 1 traçado cefalométrico, 8 fotos.

Opcionais

Obs: Para documentação, fazer jejum de 2 horas antes do exame

Análise Cefalométricas Computadorizadas

Fotos

Intrabucais F/D/E Extrabucais Frente Extrabucais Perfil Intrabucais Oclusais Extrabucais Sorrindo

Tomografia Computadorizada

Maxila Completa

Parcial / Região:

Mandíbula Completa ATM Maxila e Mandíbula Completas

Motivo da Solicitação:

Com Impressão Sem Impressão

Formulário de Requisição

Periapicais

Técnica de Localização

Interproximais

Oclusais

Documentações